Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Министерства труда
и социальной защиты Алтайского края,
Министерства социальной защиты
Алтайского края

                                     В краевое государственное

                                     казенное учреждение "Управление

                                     социальной защиты населения по

                                     _______________________________

                                       (городскому округу и (или)

                                     _______________________________

                                      муниципальному району (округу)

                                     _______________________________

                                                (адрес)

Заявление
о предоставлении государственной поддержки

Я, _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата

                              рождения)

проживающий (проживающая) (пребывающий (пребывающая) по адресу: ____

___________________________________________________________________,

            (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел. ______________,

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	Дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

прошу предоставить государственную поддержку в связи с тем, что ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Для назначения государственной   поддержки   представляю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

На обработку представленных в заявлении и  документах   персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги, путем их  сбора,   систематизации,   накопления,   хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа)   с   целью предоставления государственной

поддержки в порядке,  установленном   законодательством   Российской

Федерации и Алтайского края, согласен (согласна). Разрешаю обработку

своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы

данных, включения в  списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю

против обмена (приема,  передачи, а именно предоставления и доступа)

моими персональными данными   с   органами и организациями, имеющими

сведения, необходимые для предоставления государственной поддержки.

Настоящее согласие действует в течение 5   лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях,   предусмотренных   Федеральным

законом    от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется   на   основании   заявления,   поданного   в краевое

государственное казенное учреждение "Управление  социальной   защиты

населения по _______________________________________________________

           (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислить причитающуюся мне государственную поддержку

____________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"__" ________ 20__ г.                       ________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты в управлении по ____________________________________________

                          (городскому округу и (или) муниципальному

                                        району (округу)

"__" ________ 20__ г. Регистрационный N ____________________________

Специалист управления   ________________   _________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления  государственной  поддержки

гр. ________________________________________________________________

принял "__" ________ 20__ г. Регистрационный N _____________________

____________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста

                            управления)