Приложение 11. Акт оценки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям

Приложение 11
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 8 июня 2022 г. N 11-н

	(дата, время составления акта)

Акт
оценки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям

На основании: ______________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________ оценка

                  (вид оценки)

в рамках лицензирования ____________________________________________

                                 (указать вид деятельности)

в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование, место нахождения юридического лица, фамилия, имя,

  отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, ИНН,

     ОГРН; наименование иностранного юридического лица, филиала

  иностранного юридического лица, номер, дата аккредитации филиала

                  иностранного юридического лица)

Дата и время проведения оценки:

с "__" _________ 20__ г., ____ час. ___ мин.

по "__" _________ 20__ г., ____ час. ___ мин.

Общая продолжительность: ___________________________________________

                                     (рабочих дней/часов)

Оценка проводилась по адресу:

____________________________________________________________________

Отметка о дистанционном проведении выездной оценки _________________

Акт составлен: министерством здравоохранения Самарской области

С копией распоряжения/приказа о проведении оценки ознакомлен (ы)

(заполняется при проведении выездной оценки)

____________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее оценку:

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) оценку; в

  случае привлечения экспертов, экспертных организаций указываются

    фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности

   экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

  реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

                 аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали:

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

           представителя индивидуального предпринимателя)

По результатам проведения оценки:

выявлены нарушения лицензионных требований (с  указанием   положений

нормативных правовых актов): _______________________________________

нарушений не выявлено

К акту прилагается Оценочный лист от ____________

Иные прилагаемые к акту документы: _________________________________

В ходе оценки проводилась (не проводилась) фото- и (или) видеосъемка

Подписи лиц, проводивших оценку: ___________________________________

С актом оценки ознакомлен (а),

копию акта со всеми приложениями

получил (а): _______________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

               должность руководителя, иного должностного лица или

                 уполномоченного представителя юридического лица,

               индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                                  представителя)

Дата ________________                           ____________________

                                                      (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом оценки: _____________________

                                            (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                               проводившего оценку)