Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 8 июня 2022 г. N 11-н

Регистрационный номер	__________________ от _________________
	(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Самарской области

Заявление

	наименование организации
	(фамилия, имя, отчество физического лица)
	адрес места нахождения (места жительства)
	адрес электронной почты

           О предоставлении сведений о конкретной лицензии

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
Адрес (адреса) места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
Идентификационный номер налогоплательщика
Номер лицензии
Дата предоставления лицензии

Выписку (копию решения лицензирующего органа)

  (нужное подчеркнуть)

прошу предоставить мне в электронной форме (на бумажном носителе)

                                  (нужное подчеркнуть)

"____" _____________ 20__ г.
	(подпись)