Приложение 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 8 июня 2022 г. N 11-н

Регистрационный номер	__________________ от _________________
	(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Самарской области

Заявление
О прекращении лицензируемого вида деятельности

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (для иностранного юридического лица - наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица). Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование (если имеется) Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (если имеется)
Фирменное наименование (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
Адрес (адреса) места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для иностранного юридического лица - номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика (и код причины постановки на учет для иностранного юридического лица)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата

,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
действующий на основании
	(документ, подтверждающий полномочия)

Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить мне

* На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

Необходимость получения сведений из реестра лицензий

* Не требуется

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

"____" _____________ 20__ г.
	(подпись)

М.П.

* выбрать нужное