Приложение 1. Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии (внесении изменений
в реестр лицензий)

Виды
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности

(указываются для каждого обособленного объекта отдельно):

Вид аптечной организации *	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг **	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений и сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензий заявленных работ (услуг) *** Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности ****
		номер документа, дата выдачи, орган, выдавший документ номер типографского бланка

"____" _____________ 20__ г.
	(подпись)

М.П.

* Выбрать из списка:

1. Аптека:

а) готовых лекарственных форм;

б) производственная;

в) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов.

2. Аптечный пункт.

3. Аптечный киоск.

** Выбрать из списка:

1. Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения.

2. Хранение лекарственных средств для медици