Приложение 1. Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии (внесении изменений
в реестр лицензий)

Виды
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности

(указываются для каждого обособленного объекта отдельно):

Вид аптечной организации *	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг **	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений и сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензий заявленных работ (услуг) *** Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности ****
		номер документа, дата выдачи, орган, выдавший документ номер типографского бланка

"____" _____________ 20__ г.
	(подпись)

М.П.

* Выбрать из списка:

1. Аптека:

а) готовых лекарственных форм;

б) производственная;

в) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов.

2. Аптечный пункт.

3. Аптечный киоск.

** Выбрать из списка:

1. Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения.

2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

3. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

4. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

5. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

6. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

7. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

8. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

*** За исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций.

**** Для медицинских организаций