Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 8 июня 2022 г. N 11-н

Регистрационный номер	__________________ от _________________
	(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Самарской области

Заявление

	наименование организации
	(фамилия, имя, отчество физического лица)
	адрес места нахождения (места жительства)
	адрес электронной почты

 об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате

          предоставления государственной услуги документах *

Наименование юридического лица _____________________________________

Адрес места нахождения юридического лица ___________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Прошу исправить в лицензии N _____________ от ______________

на осуществление __________________________________________________,

                            (указать вид деятельности)

выданной __________________________________________________________,

                     (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

"____" _____________ 20__ г.
	(подпись)

* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.