Приложение 3. Опись документов, прилагаемых к заявлению

Приложение 3
к заявлению о предоставлении
лицензии (внесении изменений
в реестр лицензий)

Опись
документов, прилагаемых к заявлению

Настоящим удостоверяется, что		,
		(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии
(лицензиата)	,
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Самарской области - принял "___" ________ 20___ рег. N _________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Наименование документа	Кол-во листов
Заявление
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для фармацевтического применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для фармацевтического применения в обособленных подразделениях фармацевтических организаций)
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление

Документы сдал		Документы принял
(Ф.И.О., подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)