Приложение 2. Сведения о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности

Приложение 2*
к заявлению о предоставлении
лицензии (внесении изменений
в реестр лицензий)

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Сведение о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в ЕГРП
Кадастровый номер объекта:
** Сведения о наличии у работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов
Ф.И.О.	Должность	Дата, номер, диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ		Дата, номер сертификата специалиста, наименование органа, выдавшего документ
*** Сведения о наличии у работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности
Ф.И.О.	Должность	Дата, номер, диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ	Дата, номер сертификата специалиста, наименование органа, выдавшего документ		Дата, номер документа о дополнительном образовании, наименование органа, выдавшего документ
**** Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Наименование	Год выпуска	Дата, номер сертификата, наименование органа, выдавшего документ (при наличии)		Дата, номер регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего документ (при наличии)

"____" _____________ 20__ г.
	(подпись)

М.П.

* Заполняется лицензиатами в случае внесения изменений в реестр лицензий в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

** За исключением обособленных подразделений медицинских организаций.

*** Для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.

**** Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.