Приложение 1. Сведения о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии (внесении изменений
в реестр лицензий)

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг
Работы (услуги)		Виды медицинской помощи				Условия оказания медицинской помощи
Сведения о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в ЕГРП
Кадастровый номер объекта:
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) заявленных работ (услуг)
Дата:
Номер:
Наименование органа, выдавшего документ:
Номер типографского бланка:
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников соответствующего образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, необходимых для выполнения заявленных соискателем лицензии (лицензиатом) работ (услуг)
Вид работ (услуг)		Фамилия, имя, отчество специалиста				Наименование, реквизиты документов
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации
Фамилия, имя, отчество специалиста				Наименование, реквизиты документов
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Вид работы (услуги)	Наименование		Год выпуска		Дата
					номер регистрационного удостоверения (иного документа)
					наименование органа, выдавшего документ

"____" _____________ 20__ г.
	(подпись)

М.П.