Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий) на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 8 июня 2022 г. N 11-н

Регистрационный номер	__________________ от _________________
	(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Самарской области

Заявление

* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

* О внесении изменений в реестр лицензий в отношении лицензии на фармацевтическую деятельность от ____________ N ________________

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

* изменением наименования лицензиата (изменением наименования филиала иностранного юридического лица);

* изменением адреса места нахождения лицензиата (изменением адреса места нахождения иностранного юридического лица, изменением адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица);

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* прекращением медицинской деятельности по одному или нескольким адресам ее осуществления, предусмотренным лицензией;

* намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг;

* изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

* изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются в составе конкретного вида деятельности

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (для иностранного юридического лица - полное наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица)/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *
Сокращенное наименование (если имеется)./ Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (если имеется) *
Фирменное наименование (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)/ Адрес места нахождения филиала иностранного юридического лица *
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности/ Адреса мест, по которым прекращена деятельность, с указанием даты, с которой она фактически прекращена *
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для иностранного юридического лица - номер и дата внесения записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика (и код причины постановки на учет для иностранного юридического лица)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/л