Приложение 1

Приложение 1
к Закону Кемеровской области - Кузбасса
"О внесении изменений в некоторые
законодательные акты Кемеровской области
о выборах и референдумах"

"Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О местном референдуме"

Подписной лист референдума
_____________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования) 1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):

_____________________________________________________________________________________________________________________________

(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства. 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

______________________________________________________________________________________________________________

__________

1 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума Кемеровской области:

______________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

______________________________________________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Кемеровской области, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.