Приложение N 3. Бланк уведомления (заявления) об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к Регламенту

               (бланк уведомления (заявления) об аннулировании разрешения

               на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

Главе Абатского муниципального района
Заявитель (отметить знаком "V")		Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, ИНН (при наличии) Для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ИНН	Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц/индивидуальных предпринимателей: ОГРН/ОГРНИП		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
1.	Физическое лицо
	Индивидуальный предприниматель
	Юридическое лицо
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от ___.___.20___ N __ , выданное <*>____________________________, в связи с: - отказом от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции <**>; - прекращением договора, заключенного между собственником или законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, и владельцем рекламной конструкции от ___.___.20___ <***>.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом (отметить знаком "V"):
	в электронном виде на электронный адрес ____________________________________________
	почтовым отправлением на почтовый адрес ______________________________
	при личном обращении в МФЦ
	в электронном виде в личный кабинет Единого портала или Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):			Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)			"___" _______ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:			Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)			"___" _______ ____ г.

     <*>    Указывается  наименование  органа,  выдавшего  разрешение  на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

     <**> Данное основание применяется владельцем рекламной конструкции.

     <***>   Данное  основание  применяется  собственником  или  законным

владельцем  недвижимого  имущества,  к  которому  присоединена  рекламная

конструкция.