Приложение N 1. Ходатайство о переводе земель или земельных участков из одной категории в другую для физических лиц, индивидуальных предпринимателей

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод в установленных
земельным законодательством
случаях, земель или земельных
участков в составе таких
земель из одной категории в другую"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя 7
ОГРНИП 8

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя ⁹

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя ¹⁰

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ХОДАТАЙСТВО
(о переводе земель или земельных участков из одной категории в другую)

Прошу перевести земельный участок под кадастровым номером N ________

___________________________________________________________________,

(указывается категория земель, в состав которых входит земельный участок)

___________________________________________________________________

Категория земель, в состав которых входит земельный участок, и категория земель, перевод в состав которых предполагается осуществить

___________________________________________________________________

Обоснование перевода земельного участка из состава земель одной категории в другую

___________________________________________________________________

Вид права на земельный участок ______________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________________________ Дата

______________________________ Подпись/ФИО

______________________________

⁷ Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

⁸ Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

⁹ Заголовок зависит от типа заявителя

¹⁰ Заголовок зависит от типа заявителя

______________________________