Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 08 июня 2022 г. N 354-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств
областного и федерального
бюджетов на возмещение
части затрат на уплату страховых
премий, начисленных по договорам
сельскохозяйственного страхования

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                       ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

     Прошу  рассмотреть документы для участия в отборе для предоставления

субсидии  в  соответствии  с Положением о порядке предоставления субсидий

из  средств областного и федерального бюджетов на возмещение части затрат

на       уплату    страховых    премий,    начисленных    по    договорам

сельскохозяйственного      страхования,    утвержденным    постановлением

Правительства  Тюменской области от 09.04.2020 N 189-п, в виде субсидии в

области _________________________________________________________________

путем перечисления средств на расчетный счет страховой организации.

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Адрес места нахождения: _________________________________________________

ИНН ____________________________ОКТМО ___________________________________

Реквизиты страховой организации: ________________________________________

Заявленная сумма субсидии: _____________(_______________________) рублей.

                                            (сумма прописью)

     1. Настоящим подтверждаю:

     а)    достоверность    информации,    указанной   в  предоставленных

документах, в том числе информация о месте нахождения и адресе;

     б) ________________________________________________________________:

                              (наименование заявителя)

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к Получателю другого юридического

лица),  ликвидации,  а  также  в  отношении  него  не  введена  процедура

банкротства,  деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     -    не    прекратил    деятельность    в  качестве  индивидуального

предпринимателя; <1>

     -  не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии   с  иными  нормативными  правовыми  актами,  а  также  иной

просроченной       (неурегулированной)    задолженности    по    денежным

обязательствам перед Тюменской областью;

     -  не  имеет  задолженности/ в 2022 году имеет задолженность в сумме

__________  рублей  <2>  по  налогам,  сборам,  страховым взносам, пеням,

штрафам,  процентам, подлежащим уплате в соответствии с законодательством

Российской Федерации о налогах и сборах;

     -  не  имеет  задолженности  по  уплате  страховых  взносов, пеней и

штрафов  на  обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве    и   профессиональных  заболеваний,  подлежащих  уплате  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации об обязательном

социальном    страховании    от  несчастных  случаев  на  производстве  и

профессиональных заболеваний;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели;

     - является членом ревизионного союза ___________________________;<3>

                                              (наименование союза)

     - ___________________________________________(является/не  является)

субъектом малого  предпринимательства  в   соответствии   с   Федеральным

законом от 24.07.2007  N  209-ФЗ    "О    развитии   малого   и  среднего

предпринимательства в Российской Федерации":

     а) среднесписочная  численность    работников   за    предшествующий

календарный год составила __________человек; <4>

     б) доход,   полученный    от    осуществления    предпринимательской

деятельности за предшествующий календарный год составил _____________тыс.

рублей;

     -        отчетность        о    финансово-экономическом    состоянии

товаропроизводителей    агропромышленного   комплекса  в  соответствии  с

формами,    утвержденными   приказами  Министерства  сельского  хозяйства

Российской Федерации, представлена в ______________"__" __________20 __г.

(муниципальный район (городской округ)/Департамент АПК, выбрать нужное).

     2.    Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  проверки

соблюдения  порядка  и  условий  предоставления  субсидии,  в том числе в

части  достижения  результатов  предоставления субсидии, а также проверки

органами  государственного  финансового  контроля  соблюдения  условий  и

порядка  предоставления субсидий в соответствии со статьями 268.1 и 269.2

Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Руководитель:                ______________ _____________________________

М.П. (при наличии печати)       (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата ______________________

Регистрационный номер, дата и время заявки: N _______от _________________

время: _________________________

(заполняется Департаментом АПК)

_____________________________

     <1>  Пункт  включается  в  заявку  в случае, если заявитель является

индивидуальным предпринимателем.

     <2> Указать нужное.

     <3>       Заполняют    сельскохозяйственные    производственные    и

потребительские кооперативы.

     <4>    Юридические   лица  заполняют  в  соответствии  с  отчетом  о

финансово-экономическом  состоянии товаропроизводителей агропромышленного

комплекса  в соответствии с формами, утвержденными приказами Министерства

сельского  хозяйства  Российской  Федерации  за  год, предшествующий году

подачи заявки.