Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 07.06.2022 N 25
Приложение N 1
к административному регламенту
В _______________________________________________
_________________________________________________
от
_________________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была
при рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _______________________
серия __________ N ____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство _____________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Дата и место рождения: __________________________
_________________________________________________
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_________________________________________________
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
_________________________________________________
серия ___________ N ___________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N _____________ от "__" ______________ 20__ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
|
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
|
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
____________________ ________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
|
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
|
|
|
**б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь) |
|
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ____________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь) |
____________________ ________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
|
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь) |
<*> Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи
документов на получение государственной услуги согласно Закону
Астраханской области от 18.12.2008 N 79/2008-ОЗ "О порядке и условиях
предоставления компенсации расходов на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг отдельным категориям граждан"), статьям 18, 19, 20,
21, 22, 23, 24, 34 Закона Астраханской области от 22.12.2016
N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным
категориям граждан в Астраханской области"
<**> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на
получение государственной услуги согласно Федеральному закону от
28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"
<***> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов
на получение государственной услуги согласно части 2.1 статьи 29 Закона
Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной
поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в
Астраханской области"
<****> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов
на получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1
части 1 статьи 15, статьям 18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31,
пункту 6 части 1 статьи 33, статьям 37, 38, 39, 41 Закона Астраханской
области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и
социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "статьям 18, 29, 22" следует читать: "статьям 18, 19, 22"
<*****> Данный раздел заполняется только в случае, если порядком
(административным регламентом) предоставления государственной услуги
предусмотрен межведомственный запрос о предоставлении документов,
выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или
частную систему здравоохранения
____________________ ________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:*
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
Гражданство |
Сведения о доходах члена семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).
Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях,
а также в расчетных центрах:*
|
N п/п |
Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра |
N лицевого счета |
|
|
|
|
* Данный раздел рекомендуется к заполнению для организации
информационного обмена с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а
также расчетными центрами, в целях получения информации об отсутствии
(наличии) задолженности для предоставления субсидии или компенсации
расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.
На получение органом (учреждением) в рамках межведомственного
информационного взаимодействия документов, выдаваемых организациями,
входящими в государственную, муниципальную или частную систему
здравоохранения и (или) сведений из них из уполномоченных органов
государственной власти и иных организаций, в распоряжении которых
находятся необходимые документы и информация, _________________________.*
(согласен/не согласен - нужное указать, подпись заявителя,
фамилия и инициалы заявителя)
* Данный раздел заполняется только в случае, если порядком
(административным регламентом) предоставления государственной услуги
предусмотрен межведомственный запрос о предоставлении документов,
выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или
частную систему здравоохранения
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/--\
| |
\--/ почтовое отделение _______________________________________________
(номер почтового отделения)
/--\
| |
\--/ кредитную организацию ____________________________________________
(реквизиты счета заявителя, открытого
в российской кредитной организации)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услуги), необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),
в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим
органом (учреждением) принятия необходимых мер (правовые,
организационные и технические) для защиты персональных данных в процессе
обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуг), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
/-\ /-\ /-\
на руки | | направить по почте | | направить по электронной почте | |
\-/ \-/ \-/
адрес эл. почты: _____________________
____________________ ________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Для назначения государственной услуги (услуг) представляю
следующие документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ ________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял _____________________________ ______________
(должность, Ф.И.О. (дата принятия
специалиста) документов)
Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуг) приняты следующие
документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _______ от ___________________
специалистом
______________________________ _______________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 7 июня 2022 г. N 25 "О внесении изменений... |