Приложение 4

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 24.05.2022 N 74

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28.03.2016 N 50

Форма заявления
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

В министерство промышленности,

торговли и предпринимательства

Нижегородской области

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, физическое лицо)

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя или физического лица)

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии:

(сведения о лицензии - регистрационный N, дата предоставления)

(дополнительная информация (если имеется): полное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Форма получения сведений: <*>

___ выписка из реестра лицензий;

___ копия акта о предоставлении лицензии.

Способ получения сведений: <**>

___ на адрес электронной почты, указанный в заявлении;

___ на бумажном носителе, вручаемом лично;

(контактный телефон, адрес электронной почты)

--------------------------------

<*> Выбрать форму получения

<**> Выбрать способ получения

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя, физическое лицо	_________	________________
	(подпись)	(ФИО)

МП (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.".