Приложение 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 24.05.2022 N 74

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28.03.2016 N 50

Форма заявления
о прекращении деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

В министерство промышленности,

торговли и предпринимательства

Нижегородской области

Заявление
о прекращении деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Лицензиат (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН)

(сведения о лицензии - регистрационный N, дата предоставления)

Прекращает деятельность по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

(дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности)

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Способ получения уведомления о прекращении действия лицензии: <*>

___ на адрес электронной почты, указанный в заявлении;

___ на бумажном носителе, вручаемом лично;

___ на бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

--------------------------------

<*> Выбрать способ получения

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя	_________	________________
	(подпись)	(ФИО)

МП (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.".