Приложение 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 24.05.2022 N 74

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28.03.2016 N 50

Форма заявления
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

В министерство промышленности,

торговли и предпринимательства

Нижегородской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

(ОГРН, ОГРНИП; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ и об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП (дата документа)

(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе (дата документа)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, которые предполагается выполнять по местам его осуществления (почтовый адрес и (или) другие данные):

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

(сведения, подтверждающие наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (кадастровый номер, вид, номер и дата государственной регистрации права)

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направлять в электронной форме (в случае, если информация необходима заявителю) ___________________________________

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии и выписки из реестра лицензий (в случае необходимости её получения - выделить): <*>

___ на адрес электронной почты, указанный в заявлении;

___ на бумажном носителе, вручаемом лично;

___ на бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> Выбрать способ получения

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя	_________	________________
	(подпись)	(ФИО)

МП (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.".