Приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 24.05.2022 N 74

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28.03.2016 N 50

Форма заявления
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

В министерство промышленности,

торговли и предпринимательства

Нижегородской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

(ОГРН, ОГРНИП; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ и об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП (дата документа)

(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе (дата документа)

(сведения о лицензии - регистрационный N, дата предоставления)

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с (указать причину внесения изменений в реестр лицензий):
	реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
	изменение наименования юридического лица
	изменение адреса места нахождения юридического лица
	изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
	изменение места жительства индивидуального предпринимателя
	изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
	изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности
	изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
	изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности

(данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ или в ЕГРИП: регистрационный номер записи, дата) <*>

Сведения о дополняемых местах осуществления лицензируемого вида деятельности (почтовый адрес и (или) другие данные): <**>

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Сведения о новых работах, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности по месту его осуществления (почтовый адрес и (или) другие данные): <**>

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

(сведения, подтверждающие наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (кадастровый номер, вид, номер и дата государственной регистрации права) <**>

Места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (дата фактического прекращения, почтовый адрес и (или) другие данные): <***>

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат прекращает выполнять по месту его осуществления (дата фактического прекращения, почтовый адрес и (или) другие данные): <***>

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий прошу направлять в электронной форме (в случае, если информация необходима заявителю) ________

Способ получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (об отказе внесения изменений в реестр лицензий) и выписки из реестра лицензий (в случае необходимости её получения - выделить): <****>

___ на адрес электронной почты, указанный в заявлении;

___ на бумажном носителе, вручаемом лично;

___ на бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

--------------------------------

В заявлении указываются новые сведения о заявителе, подтверждающие причину внесения изменений в реестр лицензий.

--------------------------------

<*> Заполняется при изменении данных о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе

<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить места осуществления лицензируемого вида деятельности местами, не предусмотренными реестром лицензий, либо при намерении лицензиата дополнить перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми работами, не предусмотренными реестром лицензий

<***> Заполняется в случае прекращения осуществления лицензируемого вида деятельности по местам его осуществления, предусмотренных реестром лицензий, либо прекращения выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных реестром лицензий

<****> Выбрать способ получения

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя	_________	________________
	(подпись)	(ФИО)

МП (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.".