Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства культуры РФ от 24 марта 2022 г. N 377 "Об утверждении формы заявления о периодическом подтверждении соответствия лицензиатов лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"
- Приложение. Заявление о периодическом подтверждении соответствия лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
Приложение. Заявление о периодическом подтверждении соответствия лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
к приказу Министерства культуры
Российской Федерации
от 24.03.2022 N 377
ФОРМА
Директору Департамента
_________________________________________,
(указать наименование структурного
подразделения Минкультуры России,
ответственного за предоставление
государственной услуги)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2,
Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о периодическом подтверждении соответствия лицензиата лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации
+------------------------------------------------+
1. Заявитель: | |
+------------------------------------------------+
(полное наименование юридического лица, иностранного
юридического лица, филиала иностранного юридического
лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным
законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных
инвестициях в Российской Федерации" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 28,
ст. 3493; 2021, N 27, ст. 5171) с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество (при наличии) - для индивидуального
предпринимателя)
+------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------+
(сокращенное наименование юридического лица, иностранного
юридического лица, филиала иностранного юридического
лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом
от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в
Российской Федерации" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 1999, N 28, ст. 3493; 2021,
N 27, ст. 5171) (при наличии)
+------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------+
(фирменное наименование юридического лица (при наличии)
2. Данные документа, +------------------------------------------------+
удостоверяющего | |
личность заявителя (для+------------------------------------------------+
индивидуального (вид документа)
предпринимателя): +--------+ +------------------+ +----------------+
| | | | | |
+--------+ +------------------+ +----------------+
(серия) (номер) (дата выдачи)
+------------------------------------+ +----------+
| | | |
+------------------------------------+ +----------+
(кем выдан) (код
подразделения)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
3. ИНН заявителя: | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-++++++++++++++++++-+
Данные документа Серия| | | N| | | | | | | | | |
о присвоении ИНН +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
заявителю: +--------------+ +-------------------------------+
| | | |
+--------------+ +-------------------------------+
(дата выдачи) (каким органом выдано)
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)/номер записи об
аккредитации филиала (представительства) иностранного юридического лица в
государственном реестре аккредитованных филиалов (представительств)
иностранных юридических лиц (НЗА):
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Дата внесения записи о заявителе в единый государственный реестр
юридических лиц/индивидуальных предпринимателей/аккредитованных филиалов
(представительств) иностранных юридических лиц:
_____________ ____________________________________ _____г.
5. Адрес в пределах места нахождения (для юридического лица, филиала
иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) или
место жительства (для индивидуального предпринимателя) заявителя:
+-+-+-+-+-+-+ +------------------------------------------------------+
| | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+ +------------------------------------------------------+
(Индекс) (Субъект Российской Федерации)
+-------------------+
населенный пункт| |
+-------------------+
+-------------------------------+ +-------+ +--+ +-+
улица| |,д.| |,корп.| |,офис | |
+-------------------------------+ +-------+ +--+(квартира)+-+
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:
+-+-+-+-+-+-+ +------------------------------------------------------+
| | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+ +------------------------------------------------------+
(Индекс) (Субъект Российской Федерации)
+-------------------+
населенный пункт| |
+----------+-------------------++ +-------+ +--+ +-+
улица| |,д.| |,корп.| |,офис | |
+-------------------------------+ +-------+ +--+(квартира)+-+
7. Контактный телефон +----------------+ +-------------+
заявителя (включая код города):| |, факс | |
+----------------+ +-------------+
+----------------------------------------+
8. Электронная почта заявителя:| |
+----------------------------------------+
Прошу провести процедуру периодического подтверждения соответствия
лицензионным требованиям для выполнения работ по сохранению объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации на основании лицензии N
__________________________ от"___"_________ ______г.
Уведомление о принятом решении прошу направить (отметить один из
способов направления уведомления):
+-+на бумажном носителе по адресу, указанному в пункте 5 настоящего
| |заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении
+-+
| |в форме электронного документа по адресу, указанному в пункте 8
+-+настоящего заявления
9. Прохождение лицензиатом оценки соответствия лицензионным требованиям в
связи с его намерением выполнять работы, сведения о которых не внесены в
реестр лицензий (нужное отметить):
+-+
| |Не намерен
+-+
| |Намерен:
+-+ +----------------------+
| |
10. Перечень видов работ | |
лицензионной деятельности | |
(указываются наименования конкретных видов | |
работ из Перечня работ, составляющих | |
деятельность по сохранению объектов | |
культурного наследия (памятников истории и | |
культуры) народов Российской Федерации, | |
утвержденного постановлением Правительства | |
Российской Федерации от 19.04.2012 N 349 "О | |
лицензировании деятельности по сохранению | |
объектов культурного наследия (памятников | |
истории и культуры) народов Российской | |
Федерации" (Собрание законодательства | |
Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 2018; 2017,| |
N 43, ст. 6340), которые намерен осуществлять | |
заявитель (указывается в случае намерения | |
выполнять работы, сведения о которых не внесены | |
в реестр лицензий): +----------------------+
+---------+-----------+
11. Реквизиты документа, | | |
подтверждающего факт +---------+-----------+
уплаты заявителем (номер) (дата)
государственной пошлины +----------------------+
(указываются по усмотрению заявителя в случае | |
намерения выполнять работы, сведения о которых | |
не внесены в реестр лицензий): +----------------------+
(сумма уплаты госпошлины)
+----------------------+
12. Иные сведения | |
+----------------------+
13. По результатам внесения изменения в реестр лицензий прошу (в случае
намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр
лицензий; нужное отметить):
+-+
| |предоставить выписку из реестра лицензий
+-+
| |не предоставлять выписку из реестра лицензий
+-+
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении,
и прилагаемых к нему документах, подтверждаю "__"__________ 20___
(дата заполнения заявления)
___________________________
________________________ ____________ ____________________________
(должность руководителя, (подпись) М.П. (фамилия, имя, отчество
фамилия, имя, отчество (при наличии)
(при наличии) полностью)
индивидуального
предпринимателя)
14. Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1,
ст. 58) на обработку представленных персональных данных (для
индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) (подпись)
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства культуры РФ от 24 марта 2022 г. N 377 "Об утверждении формы заявления о периодическом подтверждении соответствия... |