Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В Администрацию Заводоуковского

                                     городского округа

                                     ____________________________________

                                       (наименование органа местного

                                                самоуправления

                                     ____________________________________

                                         муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переустройстве и (или) перепланировке

                   помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

         помещения в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

         помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей

         собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

            из собственников либо иных лиц не уполномочен в

            установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной;  для  представителя  физического  лица указываются: фамилия,

имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения в многоквартирном доме:__________________

                                   (указывается полный адрес: субъект

                                          Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить__________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании_______________

_________________________________________________________________________

                (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                  договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____"__________20____г.

по "____"___________20_____г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с___________по____________

часов в________________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору социального найма от "___"__________г.

N__________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _____________________________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ______________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________		При личном обращении
		В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                        на переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________на_________листах;

   перепланируемое помещение в многоквартирном доме

      (с отметкой: подлинник или нотариально

                заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на ______________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ________________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на _____________ листах (при необходимости);

     6) иные документы:__________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов, и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___"__________20___г. ___________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"___"__________20___г. ___________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"___"__________20___г. ___________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

     *  При  пользовании  помещением  в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____"___________20___г.

Входящий номер регистрации заявления _______________

Выдана расписка в получении документов "____"__________20___г.

                                       N______________________

Расписку получил "___"__________20___г.

                 ______________________

                  (подпись заявителя)

_____________________________

    (должность,

_____________________________                            ________________

  Ф.И.О. должностного лица,                                 (подпись)

   принявшего заявление)