Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     В Администрацию Заводоуковского

                                     городского округа

                                     ____________________________________

                             Заявление

     о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

        и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

          помещения, находящегося в общей собственности двух и

                    более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

        ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

             в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

             (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                          муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

             поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                       (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения:_______________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным__________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от    _____________________________    N   ______________  (путем  выезда

приемочной    комиссии    непосредственно   в  помещение  для  осмотра  и

установления    соответствия    выполненных  ремонтно-строительных  работ

выданному  решению  о  согласовании переустройства и (или) перепланировки

помещения    в    многоквартирном    доме),   а  также  выдать  документ,

подтверждающий    завершение    переустройства   и  (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ _____________________ Окончание работ ______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью	При личном обращении в МФЦ

     О  дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

       (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

       (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

       (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

       (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"___________20___г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________

Выдана расписка в получении документов "____"__________20___г.

                                       N______________________

Расписку получил "___"__________20___г.

                 ______________________

                  (подпись заявителя)

_____________________________

    (должность,

_____________________________                            ________________

  Ф.И.О. должностного лица,                                 (подпись)

   принявшего заявление)