Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 9 июня 2022 года N 307

"Приложение 6
к Положению о порядке назначения и
выплаты государственной социальной
помощи на основании социального
контракта в Чукотском автономном округе

Отчет
об оценке эффективности реализации социального контракта от "__" __________ г.

1. ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя государственной социальной помощи)

2. Начало срока действия социального контракта "__" _____________________ года

3. Окончание срока действия социального контракта "__" __________________ года

4. Наименование мероприятия социального контракта:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя 1	Значение показателя 2
1	2	3	4
1.	Сведения о среднедушевом доходе получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), представленных получателем государственной социальной помощи, (руб.)	при подаче заявления	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
2.	Постоянное место работы (наличие/отсутствие)	при подаче заявления	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
3.	Сведения о количестве членов семьи получателя государственной социальной помощи, в том числе несовершеннолетних детей, инвалидов	при подаче заявления	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
4.	Профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование (пройдено за счет средств ГКУ ЧАО "МЦЗН" или за счет средств социального контракта/не пройдено)	-	в течение срока действия социального контракта
5.	Трудовая деятельность, возникшая после заключения социального контракта (осуществляется/не осуществляется)	-	в течение трех месяцев, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
6.	Увеличение дохода от трудовой деятельности, возникшей после заключения социального контракта (да/нет)	-	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
7.	Индивидуальная предпринимательская деятельность (самозанятость), осуществляется/не осуществляется)	-	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
8.	Увеличение дохода в результате осуществления предпринимательской деятельности (да/нет)	-	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
9.	Ведение личного подсобного хозяйства (осуществляется/не осуществляется)	-	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
10.	Увеличение дохода от ведения личного подсобного хозяйства (да/нет)	-	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
11.	Получение мер социальной поддержки (да, количество мер/нет/отсутствует право на меры)	при подаче заявления	на дату окончания срока действия социального контракта
12.	Организация ухода за нетрудоспособными лицами (да/нет/отсутствуют нетрудоспособные лица)	при подаче заявления	в течение срока действия социального контракта
13.	Направление несовершеннолетних членов семьи в дошкольную образовательную организацию (да/нет/ отсутствуют несовершеннолетние члены семьи)	при подаче заявления	в течение срока действия социального контракта
14.	Оценка условий жизни получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), в том числе материально-бытовое состояние (улучшилось/ухудшилось/осталось без изменений)	-	по окончании срока действия социального контракта
15.	Повторное обращение за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта (да/нет)	-	по окончании срока действия социального контракта
16.	Целесообразность заключения нового социального контракта (да/нет)	-	по окончании срока действия социального контракта