Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Положению об Областном
детском центре синдрома
короткой кишки
Извещение N _________
на включение в Общероссийский онлайн регистр детей с СКК
/---------------------------------------------------------\
1. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------/
1. Фамилия, имя, отчеств ________________________________________________
3. Фамилия при рождении _________________________________________________
4. Дата /-----\ /-----\ /-------\ /-\ /-\
рождения: число | | |месяц| | |год| | | | |5. Пол М| |Ж| |
\-----/ \-----/ \-------/ \-/ \-/
6. Адрес места жительства (проживания):
7. Документ, удостоверяющий личность (паспорт, для детей до 14 лет
свидетельство о рождении)
/-------\ /-----------\
наименование свидетельство серия| | | | |N| | | | | | |
документа о рождении \-------/ \-----------/
дата /-----\ /-----\ /-------\
выдачи: число | | |месяц| | |год| | | | |
\-----/ \-----/ \-------/
наименование организации, выдавшей документ _____________________________
8. Серия и /-----------------------------------------------\
номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
полиса ОМС \-----------------------------------------------/
наименование страховой медицинской организации, его выдавшей ____________
9. Данные о родителях или законных представителях (ФИО, контактный
телефон, паспортные данные, СНИЛС) ______________________________________
_________________________________________________________________________
10. Диагноз /-------\
заболевания код по МКБ-10 | | | | |
(состояние) ________________________ \-------/
11. Наличие инвалидности ________________________________________________
12. Наименование медицинской организации, в которой впервые установлен
диагноз заболевания _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Данные об оперативном вмешательстве и послеоперационном периоде
Этиология заболевания приведшего к СКК |
|
Объём резекции |
|
Остаточная длина тонкой кишки |
|
Наличие илеоцекального угла |
|
Остаточная длина толстой кишки |
|
Количество оперативных вмешательств (название, дата) |
|
Количество дней на ПП |
|
14. Врач, выдавший направление ______________ подпись ____________
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата: число | | |месяц| | |год | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.