Приложение

Приложение
к Порядку
формирования тарифов
на перевозки пассажиров и багажа
автомобильным и городским наземным
электрическим транспортом общего пользования
по маршрутам регулярных перевозок
по регулируемым тарифам на территории
Владимирской области

                           Заявление

            Об установлении тарифов на перевозки пассажиров и багажа

              на расчетный период регулирования _______ год

Заказчик перевозок: _____________________________________________________

Вид сообщения: __________________________________________________________

Исполнитель: ____________________________________________________________

                                  (ФИО, должность)

Контактные телефоны, адрес электронной почты: ___________________________

Основания для пересмотра действующих предельных тарифов: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Метод установления тарифа: ______________________________________________

Перечень Перевозчиков, по материалам которых рассчитан тариф: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный уровень тарифа на период регулирования: _______________________

Уровень тарифа, предлагаемый Заказчиком к установлению: _________________

Уровень доступного тарифа: ______________________________________________

Уровень оплаты проезда для населения на период регулирования: ___________

Сумма бюджетных средств на компенсацию недополученных доходов  на  период

регулирования: __________________________________________________________

Приложение:

Глава органа местного самоуправления/

директор Департамента транспорта

и дорожного хозяйства Владимирской области

Дата