Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременного пособия членам семей (супруге (супругу), детям, родителям и лицам, находившимся на иждивении) граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Санкт-Петербурге

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 08.06.2022 N 1970-р

                                      В__________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (организация, предоставляющая

                                      государственную услугу)

                                Заявление

о предоставлении единовременного пособия членам семей (супруге (супругу),

 детям, родителям и лицам, находившимся на иждивении) граждан, погибших

 (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

                      характера в Санкт-Петербурге

     В соответствии с  Порядком  предоставления  единовременного  пособия

членам семей (супруге (супругу), детям, родителям и  лицам,  находившимся

на иждивении)  граждан,  погибших  (умерших)  в  результате  чрезвычайных

ситуаций  природного  и  техногенного   характера   в   Санкт-Петербурге,

утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от  03.06.2022

N 469, прошу назначить мне_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (ФИО заявителя)

Дата рождения_____________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС_____________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона_________________________________

E-mail_________________________________________

единовременное пособие членам семьей (супруге (супругу), детям, родителям

и  лицам,  находившимся  на  иждивении)  граждан,  погибших  (умерших)  в

результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в

Санкт-Петербурге, в связи с гибелью

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. погибшего)

_________________________________________________________________________

                            (степень родства)

Банковские реквизиты для выплаты (не указываются в  случае предоставления

документа, содержащего сведения о реквизитах)

Лицевой счет_________________________________

Расчетный счет_______________________________

Наименование банка___________________________

БИК__________________________________________

ИНН__________________________________________

Номер банковской карты_______________________

Дата________________________

Подпись__________________________________________________________________

                                                    Расшифровка подписи

При подаче заявления представителем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________

_________________________________________________________

(наименование документа)

Серия____________________ Номер__________________________

Кем выдан________________________________________________

Дата выдачи______________________________________________

СНИЛС____________________________________________________

Данные документа, подтверждающие полномочия представителя

_________________________________________________________________________