Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременного пособия гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Санкт-Петербурге и получившим тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 08.06.2022 N 1970-р

                                      В__________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (организация, предоставляющая

                                      государственную услугу)

                                Заявление

   о предоставлении единовременного пособия гражданам, пострадавшим в

 результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в

  Санкт-Петербурге и получившим тяжкий, средней тяжести или легкий вред

                                здоровью

     В соответствии с  Порядком  предоставления  единовременного  пособия

гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций  природного  и

техногенного характера в Санкт-Петербурге и  получившим  тяжкий,  средней

тяжести   или   легкий   вред   здоровью,   утвержденным   постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 03.06.2022 N 469, прошу назначить мне__

_________________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

Дата рождения_____________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС_____________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона_________________________________

E-mail_________________________________________

единовременное пособие гражданам, пострадавшим в результате  чрезвычайных

ситуаций  природного  и  техногенного  характера  в  Санкт-Петербурге   и

получившим тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью

Банковские реквизиты для выплаты (не указываются в  случае предоставления

документа, содержащего сведения о реквизитах)

Лицевой счет_________________________________

Расчетный счет_______________________________

Наименование банка___________________________

БИК__________________________________________

ИНН__________________________________________

Номер банковской карты_______________________

Дата________________________

Подпись__________________________________________________________________

                                                    Расшифровка подписи

При подаче заявления представителем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________

_________________________________________________________

(наименование документа)

Серия____________________ Номер__________________________

Кем выдан________________________________________________

Дата выдачи______________________________________________

СНИЛС____________________________________________________

Данные документа, подтверждающие полномочия представителя

_________________________________________________________________________