Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Санкт-Петербурге

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 08.06.2022 N 1970-р

                                      В__________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (организация, предоставляющая

                                      государственную услугу)

                                Заявление

     о предоставлении единовременной материальной помощи гражданам,

пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

                      характера в Санкт-Петербурге

     В соответствии с Порядком предоставления единовременной материальной

помощи  гражданам,  пострадавшим  в  результате   чрезвычайных   ситуаций

природного и  техногенного  характера  в  Санкт-Петербурге,  утвержденным

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 03.06.2022 N 469,  прошу

назначить мне____________________________________________________________

                                    (ФИО заявителя)

Дата рождения____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС_________________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона ________________________

E-mail ________________________________

Выплату  единовременной  материальной  помощи  в связи нарушением условий

жизнедеятельности   в   результате  чрезвычайной  ситуации  природного  и

техногенного характера в Санкт-Петербурге:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(причина и дата нарушения условий жизнедеятельности)

Банковские  реквизиты для выплаты (не указываются в случае предоставления

документа, содержащего сведения о реквизитах)

Лицевой счет___________________________________

Расчетный счет_________________________________

Наименование банка_____________________________

БИК____________________________________________

ИНН____________________________________________

Номер банковской карты_________________________

Дата_______________________

Подпись__________________________________________________________________

                                                     Расшифровка подписи

При подаче заявления представителем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________

___________________________________________________________

(наименование документа)

Серия____________________ Номер____________________________

Кем выдан__________________________________________________

Дата выдачи________________________________________________

СНИЛС______________________________________________________

Данные документа, подтверждающие полномочия представителя

_________________________________________________________________________