Приложение N 5. Заключение по установлению факта нарушения условий жизнедеятельности граждан, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Санкт-Петербурге

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 08.06.2022 N 1970-р

                                       Утверждаю

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Санкт-Петербург

                                       "__"____________20__год

                               Заключение

   по установлению факта нарушения условий жизнедеятельности граждан,

пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

                      характера в Санкт-Петербурге

Комиссия в составе:

Председатель Комиссии____________________________________________________

                                      (Ф.И.О., должность)

Члены Комиссии:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела обследование условий жизнедеятельности заявителя.

Фамилия, имя и отчество заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт постоянного проживания в жилом помещении____________________________

                                                    ФИО заявителя

Подтверждается/не подтверждается

(нужное подчеркнуть)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:_________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания)	1) здание (жилое помещение):
	Фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	Стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	Окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/недоступно
	2) Функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено