Приложение N 2. Заявление о предоставлении финансовой помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Санкт-Петербурге, в связи с частичной или полной утратой ими имущества первой необходимости

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 08.06.2022 N 1970-р

                    В____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (организация, предоставляющая государственную услугу)

                                Заявление

 о предоставлении финансовой помощи гражданам, пострадавшим в результате

       чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в

 Санкт-Петербурге, в связи с частичной или полной утратой ими имущества

                          первой необходимости

     В  соответствии  с   Порядком   предоставления     финансовой помощи

гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций  природного  и

техногенного характера в Санкт-Петербурге, в связи с частичной или полной

утратой ими имущества первой необходимости,  утвержденным  постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 03.06.2022 N 469, прошу назначить мне__

_________________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

Дата рождения_____________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС_____________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона_________________________________

E-mail_________________________________________

Выплату  финансовой  помощи  в  связи  с  частичной  или  полной  утратой

имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(причина и дата утраты)

Банковские  реквизиты для выплаты (не указываются в случае предоставления

документа, содержащего сведения о реквизитах)

Лицевой счет_________________________________

Расчетный счет_______________________________

Наименование банка___________________________

БИК__________________________________________

ИНН__________________________________________

Номер банковской карты_______________________

Дата________________________

Подпись__________________________________________________________________

                                                    Расшифровка подписи

При подаче заявления представителем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________

_________________________________________________________

(наименование документа)

Серия____________________ Номер__________________________

Кем выдан________________________________________________

Дата выдачи______________________________________________

СНИЛС____________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

_________________________________________________________________________