Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к административному регламенту

                                    В комитет по социальной политике

                                    администрации городского округа

                                    "Город Калининград"

Примерная форма заявления

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ___ N ________ код подразделения _______,

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ г. __________________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

_________________________, контактный телефон _____________________,

действующий (ая) по доверенности от "__" _______ 20__ г. __________,

                                         (указываются реквизиты

                                              доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

прошу выдать дубликат разрешения на   вступление   в   брак   лицам,

достигшим возраста шестнадцати  лет,   проживающим   на   территории

городского округа "Город Калининград"

____________________________________________________________________

  (заявитель вправе указать номер и дату Разрешения на вступление в

брак либо ФИО лица, которому выдано Разрешение на вступление в брак)

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

Расписку в приеме документов получил (а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Разрешение прошу:

		выдать при личном обращении
		направить в личный кабинет на Едином портале/Региональном портале *

_________________                            _______________________

    (подпись)                                  (фамилия, инициалы)

Вход. N ______________ дата ______________

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.