Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и ошибок, допущенных при оформлении разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    В комитет по социальной политике

                                    администрации городского округа

                                    "Город Калининград"

Заявление
об исправлении опечаток и ошибок, допущенных при оформлении разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

Я, ________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ___ N _______ код подразделения ________,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ___________ г. _________________________________________,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                            (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

_________________________, контактный телефон _____________________,

действующий (ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г. _________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

Прошу исправить следующие опечатки/ошибки в распоряжении комитета по

социальной    политике   администрации   городского   округа  "Город

Калининград" о разрешении на вступление в брак

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать N и дату распоряжения, которое содержит опечатки и (или)

   ошибки, а также указать, какие именно допущены опечатки/ошибки)

Прилагаемые к заявлению документы:

1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "___" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		выдать при личном обращении
		направить в личный кабинет на Портале *

___________________                           ______________________

(подпись заявителя)                             (фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.