Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение
к Порядку
предоставления меры социальной
поддержки отдельным категориям граждан
по газификации объектов индивидуального
жилищного строительства и домов
блокированной застройки в Тамбовской области

                                                                    Форма

                                   В Тамбовское областное государственное

                                   казенное  учреждение "Центр социальной

                                                       поддержки граждан"

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   _____________________________________,

                                   льготная категория ___________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                             Заявление

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

области от __________ N _____ "Об утверждении Порядка предоставления меры

социальной поддержки отдельным категориям граждан по газификации объектов

индивидуального жилищного строительства и домов блокированной застройки в

Тамбовской области"  компенсацию расходов на  выполнение работ  (оказание

услуг,   приобретение   товаров)   по    газификации    жилого   объекта,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Компенсацию   на  выполнение  работ  (оказание  услуг,  приобретение

товаров) по газификации жилого объекта прошу выплатить на мой счет ______

________________________________________________________________________,

                           (номер счета)

открытый в кредитной организации _______________________________________,

                                         (наименование банка)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3
4

     Подтверждаю,    что   компенсация  на  газификацию  жилого  объекта,

указанного  мною  в  заявлении,  совместно  со  мной проживающим лицам не

предоставлялась.

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),    обезличивание,    блокирование)    в  целях  предоставления

компенсации  расходов  на  выполнение работ (оказание услуг, приобретение

товаров) по газификации жилого объекта.

"___" _____________ 20__ г.       _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)