Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 9 июня 2022 г. N 585

                                       Директору

                                       __________________________________

                                       (наименование общеобразовательного

                                       учреждения города Ростова-на-Дону)

                                       __________________________________

                                                 (Ф.И.О. директора)

                              Заявление

         на предоставление бесплатного горячего питания

     Я, ________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: _______________,

серия _______ номер __________________ дата выдачи _____________________,

кем выдан ______________________________________________________________;

реквизиты    документа    об  установлении   опеки   (попечительства) над

несовершеннолетним (в  случае  установления  опеки   (попечительства) над

ребенком): наименование  документа  _________________,  номер  _________,

дата выдачи _________________________, кем выдан _______________________;

в лице _________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего(-щей) на основании доверенности: __________________________;

                                                (реквизиты доверенности)

контактный телефон заявителя (при наличии): ____________________________;

контактный телефон представителя заявителя (при наличии): ______________;

адрес  регистрации  по  месту жительства  заявителя   (адрес фактического

                                    (нужное подчеркнуть)

места жительства): _____________________________________________________;

адрес электронной почты заявителя (представителя заявителя): ___________,

прошу Вас предоставить моему ребенку ____________________________________

(указываются фамилия, имя, год рождения), обучающемуся в ________ классе,

бесплатное  горячее   питание,   по   следующим     основаниям  (напротив

необходимого пункта поставить значок "v"):

/--\

\--/- обучающийся  проживает  в  малообеспеченной    семье,    являющейся

      получателем пособия на ребенка;

/--\

\--/- обучающийся имеет ограниченные возможности здоровья.

     Результат предоставления  муниципальной  услуги  прошу  предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок "v"):

/--\

\--/- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/--\

\--/- в  виде   бумажного    документа    при     личном     обращении  в

      общеобразовательное учреждение города Ростова-на-Дону;

/--\

\--/- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/--\

\--/- в виде электронного документа посредством электронной почты.

/--\

\--/

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

"Организация    питания     отдельных     категорий     обучающихся     в

общеобразовательных учреждениях города Ростова-на-Дону".

     Документы прилагаются.(*)

------------------------------

     *При отправке по почте заявление и пакет документов  направляются  в

общеобразовательное   учреждение    города    Ростова-на-Дону    почтовым

отправлением с описью вложения.

_____________________    _______________________  "_____" ________20__ г.

(подпись заявителя,       (расшифровка подписи)   (дата подачи заявления)

представителя заявителя)

Документы принял:    _______________________      "_____" ________20__ г.

                        (подпись, Ф.И.О.)        (дата приема документов)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко