Приложение

Приложение 4
к Порядку и условиям предоставления выплат
гражданам, указанным в подпункте "г" пункта 6
Правил предоставления иных межбюджетных
трансфертов из федерального бюджета, источником
финансового обеспечения которых являются
бюджетные ассигнования резервного фонда
Правительства Российской Федерации, бюджетам
субъектов Российской Федерации в целях
софинансирования расходных обязательств субъектов
Российской Федерации, возникающих при выполнении
полномочий органов государственной власти субъектов
Российской Федерации по финансовому обеспечению
реализации мер социальной поддержки граждан,
жилые помещения которых утрачены и (или)
повреждены в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера, а также в
результате террористических актов и (или) при
пресечении террористических актов правомерными
действиями, утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 16 октября 2019 года N 1327
на осуществление капитального ремонта поврежденных
жилых помещений, находящихся в собственности этих
граждан (в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "10" июня 2022 года N 440)

                                 В _________________________________

                                       (наименование органа труда

                                     и социальной защиты населения)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии)

                                 дата рождения ____________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: _______

                                 __________________________________,

                                 абонентский номер телефонной связи:

                                 __________________________________,

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 ___________________________________

                                 серия N ___________________________

                                 выдан _____________________________

                                 ___________________________________

                                       (орган и дата выдачи)

                               Заявление 

     Прошу перечислить выплату на осуществление капитального ремонта

поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности, на мой

банковский счет ____________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (реквизиты банковского счета)

    Я ознакомлен(а) с условием перечисления предоставленной выплаты,

обязуюсь осуществить капитальный ремонт поврежденного жилого

помещения в срок до "__"_____________ 20__ года и в течение 5

календарных дней после окончания капитального ремонта направить

уведомление о завершении капитального ремонта в адрес

межведомственной комиссии, принявшей решение о признании

поврежденного жилого помещения подлежащим капитальному ремонту.

     В случае невыполнения вышеуказанных обязательств в срок выплата

подлежит возврату в установленном законодательством порядке.

_______________ 20__ г.     ___________     ________________________

       (дата)                (подпись)       (расшифровка подписи)