Приложение N 3. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма

                                Главе Шумерлинского муниципального округа

                                от ______________________________________

                                              Ф.И.О., полностью

                                          (последнее - при наличии)

                                ________________________________________,

                                зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                                ЖАЛОБА

                на действия (бездействия) или решения,

            осуществленные (принятые) в ходе предоставления

                          муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О.

        должностного лица администрации, на которое подается жалоба)

     1. Предмет    жалобы    (краткое   изложение   обжалуемых   действий

(бездействий) или решений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее  жалобу,

несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на  пункты

административного регламента, либо статьи закона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Приложение: (документы, либо копии документов, подтверждающие

изложенные обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанного в заявлении;

- посредством электронной почты ________________________________________.

_____________________ ___________________________________________________

 подпись заявителя              фамилия, имя, отчество заявителя

                                    (последнее - при наличии)

"___" ____________ 20___ г.