Приложение 5. Заявка на получение, переоформление разрешения на осуществление земляных работ на территории муниципального образования город Ефремов

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 23 июня 2022 г. - Решение Собрания депутатов муниципального образования город Ефремов Тульской области от 21 июня 2022 г. N 4-33

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Правилам
благоустройства территории муниципального
образования город Ефремов

Заявка
на получение, переоформление разрешения
(нужное подчеркнуть)
на осуществление земляных работ на территории
муниципального образования город Ефремов

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2022 г.

N

(номер разрешения при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация)

(полное наименование организации)

(адрес)				(телефон)
ОГРН		ИНН

(банковские реквизиты)

Генподрядчик (подрядчик)

(полное наименование организации)

(адрес)				(телефон)
ОГРН		ИНН

(банковские реквизиты)

Технический заказчик

(полное наименование организации)

(адрес)				(телефон)
ОГРН		ИНН

(банковские реквизиты)

Обозначить вид выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства				13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства				14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений				15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений				16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений				17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений				18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей				19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства				20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети				21	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений				22	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций				23	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
12	Возведение, установка некапитальных объектов
Наименование проекта
Объект и его назначение
Адрес объекта

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ

	Срок выполнения работ с			по
	В том числе работы по улице (-ам)

производятся с занятием проезжей части и тротуаров:

Проезжая часть

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с			по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с			по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

		с		по
	Тротуар

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с			по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с

по

	График и схема работ прилагаются
Разрешительная документация:

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи, должность)

Заявку принял

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

исполнитель, ответственный за подготовку разрешения _____________________________ _____________________________________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

оформлено разрешение N

Дата начала работ

дата завершения работ