Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении денежной выплаты на выход из трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки гражданам
(пенсионерам, инвалидам), одному из
членов семьи, воспитывающих
несовершеннолетних детей и
несовершеннолетних детей-инвалидов,

находящихся в трудной жизненной
ситуации по независящим от них причинам

Форма

                                       Руководителю МКУ

                                       "Территориальное управление

                                       по взаимодействию

                                       администрации города

                                       с населением"

                                       Л.Н. Сумбуловой

                                       ____________________________

                                       ____________________________

                                        (Фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       телефон; ____________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты на выход из трудной жизненной ситуации

 Прошу предоставить денежную выплату на выход из трудной

жизненной ситуации в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Денежную выплату прошу перечислять по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование банка, N расчетного счета)

 Обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления обстоятельств,

влекущих прекращение денежной выплаты, либо изменения фамилии,

имени, отчества, паспортных данных, номера счета уведомить

____________________________________________________________________

           (наименование уполномоченного органа) о наступлении

           обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Приложение:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________;

6) _______________________________________________________________;

7) _______________________________________________________________;

8) _______________________________________________________________;

9) _______________________________________________________________;

10) ______________________________________________________________;

11) ______________________________________________________________;

12) ______________________________________________________________;

13) ______________________________________________________________.

"___"________________ 20___ года

                                          __________________

                                              (подпись)

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова