Приложение N 6. Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию пострадавшего в Аварийной ситуации

Приложение N 6
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 24 мая 2022 г. N 1501

Рекомендуемая форма

Информированное согласие
на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию пострадавшего в Аварийной ситуации

      Я, ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

 настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне  информации,

 свободно и без принуждения, отдавая отчет о  последствиях  обследования,

 принял(-а) решение пройти (отказаться от) тестирование(-я) на антитела к

 ВИЧ.

      Для этой цели я  соглашаюсь  (не  соглашаюсь)  сдать  анализ  крови

 согласно графика обследования.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование.

Я проинформирован(-а), что:

- тестирование на ВИЧ-инфекцию проводится в Центре СПИД и других медицинских учреждениях. В государственных медицинских учреждениях тестирование на ВИЧ-инфекцию проводится бесплатно;

- диагноз ВИЧ-инфекции ставится на основании наличия антител к ВИЧ в крови обследуемого лица. Вместе с тем, в период между заражением и появлением антител к ВИЧ ("серонегативное окно", около 3 месяцев) я могу заразить других лиц;

- ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:

- парентеральный - чаще всего при употреблении наркотиков, но может передаваться также при использовании нестерильного медицинского инструментария, переливании компонентов крови, нанесении татуировок, пирсинге зараженным инструментом, использовании чужих бритвенных и маникюрных принадлежностей;

- при сексуальных контактах без презерватива;

- от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

График обследования пострадавшего:

в день (ближайшие дни после) Аварийной ситуации, в дальнейшем через 3, 6, 12 месяцев.

Подпись обследуемого на ВИЧ-инфекцию: ______________

"__"_________ 20__ г.