Приложение N 12. Отказ от приема антиретровирусных препаратов при возникновении Аварийной ситуации

Приложение N 12
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 24 мая 2022 г. N 1501

Рекомендуемая форма

Отказ
от приема антиретровирусных препаратов при возникновении Аварийной ситуации

Я, ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим   подтверждаю,  что отказываюсь  от  профилактического  лечения

антиретровирусными препаратами для предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией

Я подтверждаю, что мне разъяснено:

  - что предложенная мне антиретровирусная терапия назначена и направлена

в целях профилактики вируса иммунодефицита человека.

  -   что   на  сегодняшний  день  не  существует  лечения,  позволяющего

излечиться от ВИЧ-инфекции.

  -  что  все  антиретровирусные  препараты, назначенные мне, разрешены к

применению в Российской Федерации.

  -   что   антиретровирусные   препараты,  как  и  другие  лекарственные

препараты,    могут    вызывать   нежелательные   явления,  информация  о

которых предоставлена мне лечащим врачом.

Пострадавший _____________________ _____________   "__"__________ 20__ г.

                    (Ф.И.О.)         (подпись)