Приложение N 8. Извещение о снятии с учета пострадавшего в Аварийной ситуации

Приложение N 8
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 24 мая 2022 г. N 1501

Рекомендуемая форма

Извещение
о снятии с учета пострадавшего в Аварийной ситуации*

 1. Ф.И.О. ______________________________________________________________

 2. Дата рождения _______________________________________________________

 3. Адрес:

 - регистрации __________________________________________________________

 - проживания ___________________________________________________________

 4. Место работы ________________________________________________________

 5. Дата взятия на учет _________________________________________________

 6. Дата снятия с учета _________________________________________________

 7. Причина снятия с учета (окончание срока наблюдения, убытие  в  другой

 регион, смерть, письменный отказ от наблюдения, выявление ВИЧ-инфекции)

 (подчеркнуть)

 8. Результаты лабораторного обследования:

Обследование	Даты и результаты лабораторного обследования
	при взятии на учет	через 3 месяца	через 6 месяцев	через 12 месяцев
По графику
Фактически

 Ответственные врачи:

 инфекционист: __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., телефон)

 эпидемиолог: ___________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., телефон)

 "__"___________ 20___ г.

* Представляется в течение 72 часов с момента окончания 12 месяцев диспансерного наблюдения пострадавшего