Приложение N 7. Извещение о взятии на учет пострадавшего в Аварийной ситуации (представляется в течение 72 часов с момента выявления пострадавшего)

Приложение N 7
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 24 мая 2022 г. N 1501

Рекомендуемая форма

Извещение
о взятии на учет пострадавшего в Аварийной ситуации (представляется в течение 72 часов с момента выявления пострадавшего)

 1. Данные пострадавшего в Аварийной ситуации (далее - АС):

 1.1. Ф.И.О. ____________________________________________________________

 1.2. Дата рождения _____________________________________________________

 1.3. Адрес:

 - регистрации __________________________________________________________

 - проживания ___________________________________________________________

 1.4. Контактный телефон ________________________________________________

 1.5. Место работы и должность __________________________________________

 1.6. Дата и время АС: __________________________________________________

 1.7. Дата обращения: ___________________________________________________

 1.8. Краткое описание АС _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 1.9. Предпринятые меры: ________________________________________________

 1.10. Дата обследования на ВИЧ (код 125а, б) при взятии на учет: _______

 1.10. Схема назначенного лечения: ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Данные источника АС:

 2.1. Ф.И.О. ____________________________________________________________

 2.2. Дата рождения _____________________________________________________

 2.3. Адрес:

 - регистрации __________________________________________________________

 - проживания ___________________________________________________________

 2.4. Группа риска (подчеркнуть):

 ВИЧ-инфицированный (ВП, ВУ - __________), ПИН, КСР, ХВГВ, ХВГС.

 2.5. Экспресс-тест (дата и результат): _________________________________

 2.6. Если не обследован - указать причину: _____________________________

 Ответственные врачи:

 инфекционист: __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., телефон)

 эпидемиолог: ___________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., телефон)

 "__"___________ 20___ г.