Приложение N 11. Информированное согласие на прием антиретровирусных препаратов при возникновении Аварийной ситуации

Приложение N 11
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 24 мая 2022 г. N 1501

Рекомендуемая форма

Информированное согласие
на прием антиретровирусных препаратов при возникновении Аварийной ситуации

Я, ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим подтверждаю  свое добровольное согласие на мое профилактическое

лечение   лекарственными   препаратами   для   предотвращения   заражения

ВИЧ-инфекцией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что мне разъяснено:

  - что предложенная мне антиретровирусная терапия назначена и направлена

в целях профилактики вируса иммунодефицита человека.

  -   что   на  сегодняшний  день  не  существует  лечения,  позволяющего

излечиться от ВИЧ-инфекции.

  -  что  все  антиретровирусные  препараты, назначенные мне, разрешены к

применению в Российской Федерации.

  -   что   антиретровирусные   препараты,  как  и  другие  лекарственные

препараты,    могут    вызывать   нежелательные   явления,  информация  о

которых предоставлена мне лечащим врачом.

Я обязуюсь:

  -  принимать  назначенные  мне лекарственные препараты в соответствии с

режимом приема и указания лечащего врача.

  Я  информирован(-а), что: в соответствии  с  требованиями  Федерального

закона от  21.11.2011  N 323-ФЗ   "Об основах охраны здоровья  граждан  в

Российской    Федерации"  в  случае   нарушения   сроков    лабораторного

обследования  меня будут приглашать в медицинскую организацию по телефону

специалисты поликлиники.

Пострадавший _____________________ _____________   "__"__________ 20__ г.

                    (Ф.И.О.)         (подпись)