Приложение N 5. Примерная форма заявления о выдаче дубликата удостоверения

Приложение N 5
к Административному регламенту

Примерная форма
заявления о выдаче дубликата удостоверения

_________________________________________________________________________

               наименование уполномоченного органа

от ______________________________________________________________________

                              Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                         почтовый адрес, индекс

_________________________________________________________________________

                       телефон, электронный адрес

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                        (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                        документа, кем и когда выдан)

Заявление

     Прошу   выдать   мне   дубликат   удостоверения       ветерана труда

установленного  образца  как  лицу,  имеющему   звание     "Ветеран труда

Мурманской области", так как ранее полученное удостоверение:

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

    (причина: утрачено, пришло в негодность и другие обстоятельства)

Прилагаю следующие документы:

1. _______________________________

2. _______________________________

3. _______________________________

4. _______________________________

______________________                     ______________________________

Дата подачи заявления                                  Подпись

Данные, указанные в заявлении, проверены, соответствуют представленным документам
	Подпись специалиста, принявшего заявление