Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

                                          _______________________________

                                          Наименование (ф.и.о.) оператора

                                          _______________________________

                                                   Адрес оператора

Согласие
на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации обработку  и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,     с целью

присвоения   звания   "Ветеран   труда   Мурманской      области", выдачи

удостоверения ветерана труда Мурманской области и нагрудного знака, в том

числе получение  (предоставление)  моих  персональных  данных  от  других

операторов, участвующих в информационном обмене  на  основании  Договоров

(Соглашений).

Дата рождения: __________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                       (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

Адрес постоянного места жительства: _____________________________________

     Ознакомлен  с  порядком   получения   (предоставления)   информации,

касающейся обработки моих персональных данных.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв согласия осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

_______________________________                 "____" __________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _______________________________принял.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Для получения удостоверения и нагрудного знака "Ветеран труда Мурманской области" при себе необходимо иметь паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность, представителю заявителя - нотариально заверенную доверенность. При необходимости иметь 1 фотографию 3x4 заявителя.

Телефон для справок: _______________________________