Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Рязанской области
от 10 июня 2022 года N 16/244-7

"Приложение N 11
к Перечню документов,
представляемых кандидатами в
Избирательную комиссию Рязанской
области при проведении выборов
Губернатора Рязанской области
11 сентября 2022 года

                                                    (рекомендуемая форма)

               В Избирательную комиссию Рязанской области

                                Заявление

Я, ________________________________________, даю согласие быть доверенным

           (фамилия, имя, отчество)

лицом кандидата, выдвинутого ____________________________________________

                           (сведения о субъекте выдвижения - наименование

                                         политической партии,

                                      ее регионального отделения)

при проведении выборов на должность Губернатора Рязанской области.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

____________________________________, дата рождения - __________________.

  (фамилия, имя, отчество кандидата)                 (число, месяц, год)

Сведения о себе:

дата рождения _________, вид документа _________________________________,

       (число, месяц, год)                  (паспорт или документ,

                                        заменяющий паспорт гражданина

                                             Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -__________, выдан -_________,

                                 (серия и номер документа) (дата выдачи)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                      при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                          или муниципальной службе)

адрес места жительства - _______________________________________________.

                           (наименование субъекта Рос