Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Министерства
социального развития Московской области
"О внесении изменений в Правила подачи
заявления о выдаче сертификата (его дубликата) на
региональный материнский (семейный) капитал и
Правила выдачи сертификата (его дубликата)
на региональный материнский (семейный) капитал"

"Приложение 1
к Правилам подачи заявления
о выдаче сертификата (его дубликата) на
региональный материнский (семейный) капитал и
Правилам выдачи сертификата (его дубликата)
на региональный материнский (семейный) капитал
(в редакции распоряжения
Министерства социального развития
Московской области
от 29.03.2018 N 19РВ-23)

Форма заявления
о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального  структурного подразделения Министерства

               социального развития Московской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

_________________________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

_________________________________________________________________________

                  (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

4. Место рождения

_________________________________________________________________________

              (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

_________________________________________________________________________

           (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

                  лицо без гражданства - указать нужное)

7. Адрес места жительства в Московской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе или доверенном лице

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

8.1. Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства, телефон)

8.2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

8.3. Место рождения

_________________________________________________________________________

           (республика, край, область, населенный пункт)

8.4. Документ,   удостоверяющий   личность   законного  представителя или

доверенного лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

8.5. Документ,   подтверждающий  полномочия  законного  представителя или

доверенного лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В  том  случае,   если   законным   представителем  является  юридическое

лицо, то дополнительно указываются реквизиты юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место жительства	Гражданство	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу   выдать   мне  сертификат на  региональный  материнский (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________ ребенка,

      указать очередность рождения (усыновления) ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

            (дата рождения ребенка / дата усыновления ребенка)

Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее

________________________________________________________________________;

               (не выдавался, выдавался - указать нужное)

родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в  связи с рождением которого

возникло  право  на  получение  регионального  материнского   (семейного)

капитала ________________________________________________________________

                  (не лишалась, лишалась - указать нужное)

Судебное решение о восстановлении в родительских правах

_________________________________________________________________________

             (принималось, не принималось - указать нужное)

_________________________________________________________________________

        (наименование суда, вынесшего решение о восстановлении

                         в родительских правах)

Умышленных  преступлений,  относящихся  к  преступлениям против личности,

 в отношении своего ребенка (детей) ____________________________________;

                               (не совершала, совершала - указать нужное)

Решение  об  отмене  усыновления   ребенка,   в   связи   с  усыновлением

которого    возникло    право  на  получение  регионального  материнского

(семейного) капитала ____________________________________________________

                        (не принималось, принималось - указать нужное)

Решение   об ограничении в  родительских  правах в  отношении  ребенка, в

связи  с  рождением  которого  возникло  право на получение регионального

материнского (семейного) капитала _______________________________________

                           (не принималось, принималось - указать нужное)

Судебное решение об отмене ограничения в родительских правах

_________________________________________________________________________

           (принималось, не принималось - указать нужное)

Решение  об  ограничении  в  родительских  правах  в отношении ребенка, в

связи  с  рождением  которого  возникло  право на получение регионального

материнского (семейного) капитала _______________________________________

                           (принималось, не принималось - указать нужное)

_________________________________________________________________________

       (наименование суда, вынесшего решение об отмене ограничений

                         в родительских правах)

Решение  об отобрании ребенка, в  связи  с  рождением  которого  возникло

право на получение регионального материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

              (не принималось, принималось - указать нужное)

Судебное решение о возвращении ребенка родителям (родителю)

_________________________________________________________________________

              (принималось, не принималось - указать нужное)

_________________________________________________________________________

    (наименование суда, вынесшего решение о возвращении ребенка)

Родителям (родителю):

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     В    целях   решения  вопроса  о  предоставлении  мне  регионального

материнского  (семейного)  капитала  в соответствии с Федеральным законом

от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

моих  персональных  данных,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие    действует  до  моего  письменного  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

     О  ходе  рассмотрения  и готовности результата предоставления услуги

заявитель уведомляется в личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru

________________________ _____________________

         (дата)               (подпись)

Принял _______________ /___________________ / "__"_________ 20__.

          (подпись)    (расшифровка подписи)

Заявление и документы гражданина зарегистрированы

_________________________________________________________________________

              (дата и регистрационный номер заявления)".