Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению Министерства
социального развития Московской области
"О внесении изменений в Правила подачи
заявления о выдаче сертификата (его дубликата) на
региональный материнский (семейный) капитал и
Правила выдачи сертификата (его дубликата) на
региональный материнский (семейный) капитал"

"Приложение 2
к Правилам подачи заявления
о выдаче сертификата (его дубликата) на
региональный материнский (семейный) капитал и
Правилам выдачи сертификата (его дубликата) на
региональный материнский (семейный) капитал
(в редакции распоряжения
Министерства социального развития
Московской области
от 29.03.2018 N 19РВ-23)

Форма заявления
о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский

                          (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

_________________________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

_________________________________________________________________________

                  (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

4. Место рождения

_________________________________________________________________________

              (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

_________________________________________________________________________

           (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

                  лицо без гражданства - указать нужное)

7. Адрес места жительства в Московской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  выдать   мне   дубликат  сертификата  на региональный  материнский

(семейный)  капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)

сертификата  на региональный материнский  (семейный) капитал,   выданного

"__"_________ 20__ г. на основании решения

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального структурного подразделения Министерства

              социального развития Московской области)

от "__"_________ 20___ г.   N ________________,  в  связи   с ___________

_________________________________________________________________________

         (указываются причины порчи или утраты сертификата)

     О    ходе  рассмотрения  и  готовности  результата  оказания  услуги

заявитель уведомляется в личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru.

________________________ _____________________

         (дата)               (подпись)

Принял _______________ /___________________ / "__"_________ 20__.

          (подпись)    (расшифровка подписи)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

_________________________________________________________________________

              (дата и регистрационный номер заявления)".