Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 5
к Регламенту

N	В Администрацию Абатского муниципального района
1	заявитель (отметить знаком "V")		фамилия, имя, отчество (при наличии);	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
	Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _____________________________ ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки ________________________________________________________________________ (опечатки)

    Результат  муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим

способом:

    /-\

    \-/ посредством направления на указанный выше адрес электронной почты

    /-\

    \-/ почтовым отправлением на указанный выше адрес

    /-\

    \-/ при личном обращении в МФЦ

Подпись заявителя (представителя заявителя): _________ ______________________ ___________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) Дата: Подписи совершеннолетних членов семьи: ___________________________________________ ___________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) "__" ___________ ____ г.
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: _________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)	Дата: "__" ___________ ____ г.