Приложение N 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 4
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

   о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

    Я, _________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

    состою  на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ___________ с "___" ________, с составом семьи _______________.

    Прошу  снять  меня  с  учета  граждан  в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

    Решение   по  результатам  рассмотрения  настоящего  заявления  прошу

выдать:

   /-\                                             /-\

на \-/ бумажном носителе или                       \-/ в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: В электронном виде При личном обращении посредством областного портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала В МФЦ

    Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

    1. _____________________________ ____________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

    2. _____________________________ ____________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

    3. _____________________________ ____________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________________________

Дата: "__" _______________ г.